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Widerspruch zahlte sich aus

Augen-Untersuchung: AOK übernahm die Kosten erst, als Gerichtsgebühren drohten

Elke Wochner aus Mühringen musste sich einer mehrteiligen Augen-Behandlung unter Vollnarkose unterziehen. Das war das Ergebnis einer Untersuchung in der Tübinger Augenklinik. Ihre Krankenkasse, die AOK, bezahlte diese Behandlung – die Kosten für die Untersuchung wollte sie hingegen nicht übernehmen.

05.11.2010

Von Andreas Ellinger

Horb. Wer als AOK-Versicherter von seinem Augenarzt zu einer Okulären Kohärenztomographie geschickt wird, um die Stärke der Netzhaut zu untersuchen, der muss die Kosten selbst tragen: 95 Euro. Es sei denn, er legt Widerspruch ein. Dann zahlt die AOK.

Elke Wochner hat das Geld auf diese Weise erstattet bekommen. Die Begründung der AOK: „Wenn Frau Wochner vor Gericht gehen würde, dann würde das auf jeden Fall 150 Euro Gerichtsgebühren kosten? ? und im Falle einer Niederlage noch die 95 Euro dazu.

Ursprünglich hatte die AOK ihre Versicherte um Verständnis gebeten, „dass die Kosten für diese Untersuchung nicht übernommen werden können?. Der Grund: „Es handelt sich um eine Untersuchung, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten ist.?

Elke Wochner überlegte, „wie das wohl wäre, wenn ich direkt ins Krankenhaus ginge, um an der Pforte zu sagen, dass ich Bauchweh hätte und man mir den Blinddarm oder sonst etwas entfernen solle ? wohlgemerkt ohne Untersuchung.? Sie fragte die AOK, „ob dazu ein Operateur bereit wäre?.

Was ihr Augenleiden und dessen Untersuchung betreffe, komme noch hinzu, „dass laut Auskunft der Ärzte die genau gleiche Untersuchung nach den Eingriffen nochmals durchgeführt werden muss, nur um festzustellen, ob weitere Eingriffe notwendig sein werden. Für diese zweite Untersuchung übernimmt meines Wissens die AOK die Kosten.? Sie fragte: „Wo liegt da der Unterschied zur ersten Untersuchung?? Und: „Somit ist diese Untersuchung in den Behandlungszyklus genauso eingebaut, wie zum Beispiel die Vollnarkose, ohne die der Eingriff nicht möglich ist. Insoweit ist nicht einleuchtend, weshalb die AOK die Kosten der Vollnarkose übernimmt ? sie könnte auch das ablehnen, genauso wie die ganze Behandlung.? Der Patientin fiel sogar eine mögliche Begründung ein: „Blind sein ist keine Krankheit, lediglich eine Behinderung. Immerhin werden Kinder geboren, die von Geburt an blind sind. Blindwerden kann also keine Krankheit sein.?

Die AOK prüfte den Widerspruch der Versicherten und lehnte dann eine Kostenübernahme erneut ab, „da es sich bei der Untersuchung um eine außervertragliche Leistung handelt?. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts könne ein Leistungsanspruch nur bestehen, „wenn die durchgeführte Behandlung aufgrund einer lebensbedrohlichen Erkrankung erforderlich war und eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht und die in Anspruch genommene Behandlungsmethode eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf hat?. Eine „spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf? bei einer „lebensbedrohlichen Erkrankung?… ? das bedeutet wohl, dass der Patient noch ein bisschen lebt.

Im Fall von Elke Wochner sind „diese Voraussetzungen? (also eine lebensbedrohliche Erkrankung) laut der Krankenkasse „nicht erfüllt?. Ihr drohte offensichtlich höchstens eine Erblindung.

Außerdem schrieb die AOK: „Sie haben die ärztliche Behandlung ohne vorherigen Kostenübernahmeantrag bei der AOK in Anspruch genommen. […] Es liegt insoweit kein Sachverhalt einer zu unrechten Leistungsablehnung vor, weil es eine Entscheidung gar nicht gab. Es ist auch nicht erkennbar, dass es sich um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt hat, also dass Sie eine Entscheidung der Krankenkasse nicht abwarten hätten können. Das Bundessozialgericht hat immer wieder bestätigt, dass ein Kostenerstattungsanspruch für selbstbeschaffte ärztliche Behandlungen ausgeschlossen ist, wenn zuvor keine Kontaktaufnahme mit der Krankenkasse erfolgte und deren Entscheidung nicht abgewartet wurde.? Elke Wochner könnte dieser Formfehler wiederholt unterlaufen sein: Sie war wegen ihrer Diabetes beim Hausarzt und der hat ihr eine Blutprobe abgenommen ? ohne, dass sie vorher die AOK kontaktiert gehabt hätte. Sie kann nur hoffen, dass diese Blutentnahme im Leistungskatalog steht…

Die SÜDWEST PRESSE hat bei der AOK angefragt, wie ein Patient mit entsprechendem Augenleiden eine Behandlung bekommen soll, wenn die vorherige Untersuchung nicht bezahlt wird. Die Krankenkasse prüft jetzt, ob es alternative Untersuchungsmethoden gibt, die im Leistungskatalog stehen.

Wochners ersten Widerspruch hat die AOK abgelehnt. Erst als die Patientin erneut Rechtsmittel einlegte, zahlte die Krankenkasse. Sie hat damit nicht nur Gerichtsgebühren gespart, sondern zudem das Risiko einer Niederlage gemieden. So kann die AOK auch in künftigen Fällen eine Kostenübernahme ablehnen ? und das wird sie tun, wie „Die Gesundheitskasse? bestätigt hat. Der Verzicht auf ein Widerspruchsverfahren kostet ihre Versicherten 95 Euro.

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Erstellt:
5. November 2010, 12:00 Uhr
Aktualisiert:
5. November 2010, 12:00 Uhr
zuletzt aktualisiert: 5. November 2010, 12:00 Uhr

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